Dokumenty do pobrania
UPOWAŻNIENIE (PDF | 224,54KB)Stomatologia
LECZENIE CHIRURGICZNE - IMPLANTY (PDF | 204,26KB)
LECZENIE CHIRURGICZNE (PDF | 199,16KB)
LECZENIE ENDODONTYCZNE (PDF | 206,02KB)
LECZENIE ORTODONTYCZNE (PDF | 197,25KB)
LECZENIE PROTETYCZNE wysokie ryzyko (PDF | 239,97KB)
LECZENIE PROTETYCZNE (PDF | 227,98KB)
WYBIELANIE ZĘBÓW (PDF | 217,57KB)
Szczepienia COVID
Kwestionariusz przesiewowy dot. COVID-19 (dla osoby pełnoletniej) (pdf) (PDF | 99,38KB)
Kwestionariusz przesiewowy dot. COVID-19 (dla osoby niepełnoletniej) (pdf) (PDF | 102,38KB)
Kwestionariusz przesiewowy dot. COVID-19 (dla osoby niepełnoletniej 5-11 lat) (pdf) (PDF | 96,47KB)
Narodowy Fundusz Zdrowia
eWUŚ Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (pdf) (PDF | 327,74KB)
Oświadczenie o przysługującym świadczeniu dla opiekuna 2015 (pdf) (PDF | 334,74KB)
Deklaracja wyboru lekarza POZ (pdf) (PDF | 319,17KB)
Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ (pdf) (PDF | 238,68KB)
Deklaracja wyboru położnej POZ (pdf) (PDF | 273,05KB)
Dokumentacja medyczna
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (pdf) (PDF | 136,61KB)
UPOWAŻNIENIE (PDF | 224,54KB)
Informacja od Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy dot. Zmiany wzorów skierowań i orzeczeń (pdf) (PDF | 4,54MB)
RODO
Oświadczenie o poprawności danych pacjenta (pdf) (PDF | 89,94KB)
Medycyna pracy i badania psychotechniczne
Wzór -Skierowanie na badania profilaktyczne z zakresu medycyny pracy obowiązujący od-01.04.2015 (doc) (DOC | 80,00KB)
Informacja od Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy dot. Zmiany wzorów skierowań i orzeczeń (pdf) (PDF | 4,54MB)
Orzeczenie lekarskie - wzór (doc) (DOC | 123,00KB)
