Dokumenty do pobrania

Szczepienia COVID

PDFKwestionariusz przesiewowy dot. COVID-19 (dla osoby pełnoletniej) (pdf) (99,38KB)
PDFKwestionariusz przesiewowy dot. COVID-19 (dla osoby niepełnoletniej) (pdf) (102,38KB)
PDFKwestionariusz przesiewowy dot. COVID-19 (dla osoby niepełnoletniej 5-11 lat) (pdf) (96,47KB)

Narodowy Fundusz Zdrowia

PDFeWUŚ Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (pdf) (327,74KB)
PDFOświadczenie o przysługującym świadczeniu dla opiekuna 2015 (pdf) (334,74KB)
PDFDeklaracja wyboru lekarza POZ (pdf) (319,17KB)
PDFDeklaracja wyboru pielęgniarki POZ (pdf) (238,68KB)
PDFDeklaracja wyboru położnej POZ (pdf) (273,05KB)

Dokumentacja medyczna

PDFWniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (pdf) (136,61KB)
PDFUPOWAŻNIENIE_2023.pdf (440,46KB)
PDFInformacja od Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy dot. Zmiany wzorów skierowań i orzeczeń (pdf) (4,54MB)

RODO

PDFOświadczenie o poprawności danych pacjenta (pdf) (89,94KB)
PDFKlauzula informacyjna + zgody RODO (pdf) (217,00KB)

Medycyna pracy i badania psychotechniczne

DOCWzór -Skierowanie na badania profilaktyczne z zakresu medycyny pracy obowiązujący od-01.04.2015 (doc) (80,00KB)
PDFInformacja od Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy dot. Zmiany wzorów skierowań i orzeczeń (pdf) (4,54MB)
DOCOrzeczenie lekarskie - wzór (doc) (123,00KB)