eWUŚ - Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców
Jest to system, który dział od 2013 roku i umożliwia natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez sprawdzenie statusu ubezpieczenia.
Jak działa?
W Rejestracji należy podać swój numer PESEL i potwierdzić swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów: dowodem osobistym, paszportem albo prawem jazdy, a w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. roku życia - aktualną legitymacja szkolną.
Po potwierdzeniu tożsamości numer PESEL zostaje wprowadzony do systemu eWUŚ.
System eWUŚ na podstawie danych zawartych w bazie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wyświetla następujące informacje:
NFZ potwierdza w danym dniu prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej.
Świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Czerwony ekran to informacja, że NFZ w tym dniu nie potwierdza twoich uprawnień do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej.
Jeżeli NFZ nie potwierdził twoich uprawnień, a wiesz, że masz do nich prawo, możesz je potwierdzić poprzez:
- przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,
- złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym pacjentowi prawie do świadczeń
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej - opiekun (pdf) (330,99KB)
Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej - pacjent (324,69KB)
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.
W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:
- w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
- w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym
- pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)
Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Dowody ubezpieczenia:
1.Dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:
- druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
- lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej
- lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy
2.Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
- druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc
3.Dla osoby ubezpieczonej w KRUS
- zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)
4.Dla emerytów i rencistów:
- legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
- lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
- lub aktualny odcinek emerytury lub renty
- lub dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy)
5.Dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie:
- umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne
6.Dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:
- dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
- lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
- lub legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
- lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS
W przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.
W przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.
Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:
- ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
- wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.
Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
7.Dla osoby bezrobotnej:
- aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego
8. Dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni
9.Dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA
- EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
- lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)
10.Dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim:
- zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego
11.Dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty
- zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty
Uwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają.
12.Dla ubezpieczonych w Śląskim Oddziale NFZ
- elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego wraz z potwierdzeniem opłacenia składki i zgłoszeniem do ubezpieczenia lub dowody ubezpieczenia takie, jak dla innych ubezpieczonych (z uwagi na brak czytników, tj. możliwości odczytania informacji zawartych w karcie elektronicznej)
13.Dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński
- zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego
Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku.
14.Dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP
- karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki.
15.Dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia
- dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia
16.Dla osoby poszkodowanej poza granicami państwa
- legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa
17. Dla weterana poszkodowanego - funkcjonariusza
- dokument weterana poszkodowanego - funkcjonariusza wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 kwietnia 2016 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranom poszkodowanym – funkcjonariuszom. Dz.U. 2016 poz. 608 Dz.U. 2016 poz. 608.
Inne osoby nieubezpieczone uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa:
-
osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym - w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego,
- uzależnione od alkoholu - w zakresie leczenia odwykowego
- uzależnione od narkotyków
- z zaburzeniami psychicznymi - w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej
- pozbawione wolności
- cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywający w areszcie w celu wydalenia
- posiadacze karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną przewiduje zasady bardziej korzystne.
Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń:
Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:
- daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
- daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
- daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
- daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.
Wyjątkami od tej zasady są:
- legitymacja emeryta - ważna bezterminowo,
- zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności,
- decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.
Ustanie prawa do świadczeń:
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:
- w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę,
- w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
- w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
- w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
- w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.
Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:
- ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
- ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów,
Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:
- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym,
- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
- ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
- pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.
Podstawy prawne
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów. Dz.U. 2009 nr 186 poz. 1444 Załącznik nr 16.