eWUŚ - Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców

Jest to system, który dział od 2013 roku i umożliwia natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez sprawdzenie statusu ubezpieczenia.

Jak działa?

W Rejestracji należy podać swój numer PESEL i potwierdzić swoją tożsamość jednym z wymienionych dokumentów: dowodem osobistym, paszportem albo prawem jazdy, a w przypadku dzieci objętych obowiązkiem szkolnym, do ukończenia 18. roku życia - aktualną legitymacja szkolną.

Po potwierdzeniu tożsamości numer PESEL zostaje wprowadzony do systemu eWUŚ.

System eWUŚ na podstawie danych zawartych w bazie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wyświetla następujące informacje:

NFZ potwierdza w danym dniu prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej.

Świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Czerwony ekran to informacja, że NFZ w tym dniu nie potwierdza twoich uprawnień do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej.

Jeżeli NFZ nie potwierdził twoich uprawnień, a wiesz, że masz do nich prawo, możesz je potwierdzić poprzez:

• przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,
• złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym pacjentowi prawie do świadczeń

PDFOświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej - opiekun (pdf) (330,99KB)
PDFOświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej - pacjent (324,69KB)

W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń.

W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń albo złożenia oświadczenia:

• w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej,
• w terminie 7 dni od dnia zakończenia leczenia w oddziale szpitalnym

 - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń (art. 50 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych)

Przez stan nagły (stan nagłego zagrożenia zdrowotnego) należy rozumieć stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Dowody ubezpieczenia:

1.Dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:

• druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnie potwierdzonym raportem miesięcznym ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni)
• lub aktualne zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie osoby ubezpieczonej
• lub legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy

2.Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:

• druk potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZUA) wraz z dowodem opłacenia przez przedsiębiorcę składki na ubezpieczenie zdrowotne za ostatni miesiąc

3.Dla osoby ubezpieczonej w KRUS

• zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)

4.Dla emerytów i rencistów:

• legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ. Jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego
• lub zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
• lub aktualny odcinek emerytury lub renty
• lub dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg (art. 240 ust. 2 Ustawy)

5.Dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie:

• umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki na ubezpieczenie zdrowotne

6.Dla członka rodziny osoby ubezpieczonej:

• dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008 r.)
• lub aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę lub zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny
• lub legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
• lub legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub później, wraz z aktualnym odcinkiem wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS

W przypadku osób uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo dokument potwierdzający fakt pobierania nauki - legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności.

W przypadku studentów po ukończeniu 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka.

Uwaga! Prawo do świadczeń zachowują osoby, które ukończyły szkołę:

• ponadgimnazjalną - w okresie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
• wyższą - w okresie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:- w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym- w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.

7.Dla osoby bezrobotnej:

• aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego

8. Dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej

• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby. Decyzja ważna jest 90 dni

9.Dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu EFTA

• EKUZ (lub certyfikat zastępujący EKUZ) wydany przez inny niż Polska kraj członkowski UE/ EFTA
• lub poświadczenie formularza z serii E 100 wydane przez NFZ, potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; wzór poświadczenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia; poświadczenie wydawane jest osobom zamieszkującym na terenie RP, a ubezpieczonym w innym kraju UE/ EFTA)

10.Dla osoby przebywającej na ciągłym zwolnieniu lekarskim:

• zaświadczenia z ZUS informujące o ciągłości zwolnienia; takie osoby mają prawo do świadczeń zdrowotnych w okresie pobierania zasiłku chorobowego bądź wypadkowego

11.Dla osoby ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty

• zaświadczenie z ZUS potwierdzające ubieganie się o przyznanie emerytury lub renty

Uwaga! osobom tym prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie emerytury/ renty, niezależnie od tego czy w efekcie to świadczenie emerytalne/rentowe uzyskają.

12.Dla ubezpieczonych w Śląskim Oddziale NFZ

• elektroniczna karta ubezpieczenia zdrowotnego wraz z potwierdzeniem opłacenia składki i zgłoszeniem do ubezpieczenia lub dowody ubezpieczenia takie, jak dla innych ubezpieczonych (z uwagi na brak czytników, tj. możliwości odczytania informacji zawartych w karcie elektronicznej)

13.Dla osoby pobierającej zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny lub macierzyński

• zaświadczenie o wypłacaniu zasiłku lub dokument potwierdzający wypłatę świadczenia pieniężnego

Uwaga! Prawo do świadczeń zdrowotnych przysługuje w okresie pobierania zasiłku.

14.Dla nieubezpieczonej kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP

• karta przebiegu ciąży i dokument stwierdzający tożsamość; dla kobiety w okresie połogu (do 42 dnia po porodzie) - skrócony odpis aktu urodzenia dziecka i dokument stwierdzający tożsamość matki.

15.Dla osoby niezgłoszonej do ubezpieczenia, posiadającej obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, która nie ukończyła 18 roku życia

• dokument potwierdzający tożsamość albo skrócony odpis aktu urodzenia

16.Dla osoby poszkodowanej poza granicami państwa

• legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa

17. Dla weterana poszkodowanego - funkcjonariusza

• dokument weterana poszkodowanego - funkcjonariusza wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 26 kwietnia 2016 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranom poszkodowanym – funkcjonariuszom. Dz.U. 2016 poz. 608  Dz.U. 2016 poz. 608.

Inne osoby nieubezpieczone uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z budżetu państwa:

• osoby, które były narażone na zakażenie poprzez kontakt z osobami zakażonymi lub materiałem zakaźnym - w zakresie badań w kierunku błonicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego porażenia dziecięcego,

• uzależnione od alkoholu - w zakresie leczenia odwykowego
• uzależnione od narkotyków
• z zaburzeniami psychicznymi - w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej
• pozbawione wolności
• cudzoziemcy umieszczeni w strzeżonym ośrodku lub przebywający w areszcie w celu wydalenia
• posiadacze karty Polaka, w zakresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych, chyba że umowa międzynarodowa, w której RP jest stroną przewiduje zasady bardziej korzystne.

Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń:

Przyjmuje się, że dokument potwierdzający prawo do świadczeń jest ważny przez 30 dni od:

• daty wystawienia - zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenia ZUS i KRUS,
• daty poświadczenia - legitymacja ubezpieczeniowa,
• daty opłacenia składki - ZUS RMUA, dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne,
• daty ważności dokumentu - legitymacja rencisty.

Wyjątkami od tej zasady są:

• legitymacja emeryta - ważna bezterminowo,
• zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego - do końca terminu ważności,
• decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy - ważna 90 dni od dnia określonego w decyzji.

Ustanie prawa do świadczeń:

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

• w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia zakończenia umowy o pracę,
• w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności,
• w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu,
• w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego,
•     w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci osoby ubezpieczonej.

Prawo do świadczeń w przypadku osób, które:

• ukończyły szkołę ponadgimnazjalną - upływa po 6 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
• ukończyły szkołę wyższą - upływa po 4 miesiącach od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów,

Uwaga! Okres 6 miesięcy należy liczyć od dnia zakończenia kształcenia, tj.:

• w przypadku osób zdających maturę - od daty wskazanej na świadectwie maturalnym,
• w przypadku absolwentów niezdających matury - od daty wskazanej na świadectwie ukończenia szkoły.
• ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń,
• pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym -  przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku.

Podstawy prawne

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących, zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów. Dz.U. 2009 nr 186 poz. 1444 Załącznik nr 16.